AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE KARDİYAK BELİRTEÇLER

AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE KARDİYAK BELİRTEÇLER

Koroner arter tıkanıklığı olarak da tanımlanan akut miyokard infarktüsü (AMI), anormal biyokimyasal belirteçler tarafından tespit edilen miyokardiyal hasarı tanımlar.

Yapılan çalışmalar kardiyak troponin (cTn) değerinin yükselmesinin klinikte miyokardiyal hasar sonucu olumsuz prognoza neden olduğunu göstermiştir. AMI tanı koymak için ek kriterlere ihtiyaç duyulur çünkü bu değerlerdeki değişiklikler iskemik olmayan miyokardiyal yaralanma ve miyokardit gibi pek çok kardiyak rahatsızlığa bağlı olarak da ortaya çıkabilir ya da böbrek yetmezliği gibi kardiyak olmayan durumlarla da ilişkili olabilir. Bu nedenle cTn değerleri artan hastalarda MI sınıfı veya iskemik olmayan miyokard hasarı ayırımı yapılmalıdır.

MI Sınıflandırılması

Tip I: Koroner arter trombusü ile ilişkili MI

Tip II: Miyokardiyal oksijen sağlanması ve talebi arasındaki dengesizlik ile ilişkili MI (Koroner arterlerde patoloji bulunmaz.)

Tip III: Ani kardiyak ölüm ile ilişkili durum

Tip IV: Koroner anjiografi ve girişimleri ile ilişkili MI

Tip V: Koroner arter bypass ile ilişkili MI

KARDİYAK BELİRTEÇLER

AMI tanısında kullanılan ilk kullanılan biyomarker aspartat amino transferaz (AST) olup kalp kası için spesifik olmadığı için saptanması kardiyak hasara özgü değildir. Daha sonra laktat dehidrogenaz (LDH) ve kreatin kinaz (CK) iki yeni kardiyak biyomarker olarak kullanılmış olup miyokard için spesifik değillerdir. Yalnız CK, özellikle kas veya karaciğer hastalığı gibi diğer komorbiditeleri olan hastalarda AMI bağlamında LDH’den daha spesifiktir. Miyoglobin de kalpte ve iskelet kasında bulunan oksijen taşıma kapasitesine sahip küçük küresel bir protein olup akut miyokardiyal yaralanma sonrası yükselir ve şüpheli AMI’da ayırıcı tanıda faydalı bir kardiyak biyomarker olarak kabul edilir. Yüksek duyarlıklı troponinden sonra miyoglobin artık AMI tanısının erken tespiti için önerilmemektedir. Elektroforezdeki gelişmeler ile CK ve LDH’nin kardiyak spesifik izoenzimleri olan CK-MB ve LDH-1’in saptanması elverişli hale gelmiştir. Her ne kadar CK-MB miyokardda iskelet kasına göre 25 kat daha fazla bulunmasından dolayı son yıllarda AMI tanısı için önemli bir rol oynar hale gelmiş olsa da yanlış pozitif oranlarının yüksek olması kullanımını sınırlandırmıştır.

1. Kardiyak Troponinler

Troponin kompleksi bütün çizgili kasların (iskelet ve kalp kası) kontraktil liflerinde bulunurken düz kaslarda bulunmaz. Troponin kompleksinin T, I, ve C olmak üzere 3 alt ünitesi vardır.

• Troponin T (TnT): Troponin kompleksini, aktin liflerine yapısal destek sağlayan tropomiyozin zincirine bağlar; ayrıca miyozin ve aktin arasındaki etkileşimi artırarak hücre içi Ca+2 yanıtını düzenler.
• Troponin C (TnC): Sarkoplazmik retikulumdan salınan Ca+2 iyonlarını bağlar.
• Troponin I (TnI): Kas kasılmasını güçleştiren adenosin trifosfatın (aktinomiyosin ATPaz aktivitesi) aktin-miyozin Mg+2’ye bağımlı enzimatik hidrolizini inhibe eder.

Kalp ve iskelet kası farklı embriyolojik hücre öncüllerinden gelişseler de ortak bir gelişim yolunu paylaşmaktadırlar. Kalp ve iskelet kaslarında farklı TnT ve TnI formları bulunur ve her kas tipindeki troponin tipleri farklı genler tarafından kodlanır; troponin T ve I kardiyak spesifik proteinlerdir.

Miyokardiyal iskemi başlangıcından sonra kardiyak miyosit ölümü 15 dakika içerisinde görülürken histolojik açıdan nekroz kanıtı 4-6 saat arasında ortaya çıkar. cTn, iskemiden birkaç saat sonra miyokardiyumdan salınır ve infarktüs bölgesinden gelen interstisyel sıvı, kardiyak lenfatikler tarafından temizlenir; daha sonra venöz dolaşımda saptanabilir. cTnI / T sadece serbest formlarda değil kovalent olmayan üçlü ve ikili kompleksler olarak da salınır. Klinik çalışmalar ile AMI’yi takiben, cTnT’nin esas olarak kanda serbest formların bir karışımı olarak ve T: I: C üçlü kompleksi olarak göründüğü ve cTnI baskın olarak I: C ikili kompleksi olarak bulunduğu gösterilmiştir. Ayrıca, tüm troponin formları redoks modifikasyonlarına açık olup okside ve indirgenmiş formlar olarak da bulunabilir.

İlk çıkan troponin testleri radyo-immünoassay (RIA) yöntemi ile yapılıyor iken sonra çıkan kuşaklardaki troponinlerin ölçümü enzim aracılı immünosorband ölçüm (ELISA) yöntemi ile yapılmıştır. ELİSA yönteminde, troponin proteinine özgü bağlayıcı antikorların üzerine hasta serumu konulur ve troponin-antikor kompleksi oluşturulur; sonra sandviç yöntemi ile bu kompleksin üzerine tanımlayıcı antikorlar eklenerek troponin iki antikor arasında kalmış olur ve sinyal oluşumu sağlanır.

AMI şüphesi olan hastalar genelde göğüs ağrısıyla acile başvururlar ancak AMI geçiren her hastada göğüs ağrısı görülmeyebilir. Örneğin diyabetik kişilerde ve diyabetik olup post-operatif durumda olanlarda göğüs ağrısı belirgin olmayabilir. Bu hastalarda EKG bulguları miyokardiyal iskemi ya da infarktüs düşündürebilir ancak EKG bulguları görece duyarsız bir tanı aracı olarak kabul edilebilir.

AMI için troponin değerinin 99.persentil üst referans limitinin üstünde olması ve troponin düzeyinde yükselme/düşme olmalıdır. AMI başlangıcından sonraki 2-3 saatlik süreç içerinde cTn genellikle yükselmeye başlamakla beraber bu durum altta yatan mekanizmaya bağlı olarak değişebilir.

Troponin yükselmesi sadece miyosit hasarı ya da nekrozu sonrasında oluşabileceği ile ilgili genel bir yanılgı vardır. Troponinin kan dolaşımına salgılanmasını açıklayan 6 mekanizma vardır:

• Normal hücre döngüsü
• Miyosit nekrozu
• Apoptozis
• Proteolitik parçalanma
• Hücre geçirgenliğinde artma
• Membranöz blebler

Troponin koroner arterleri normal olan durumlarda da yükselebilmektedir. Kardiyak troponin yükselmesine neden olan durumlar Tablo-1’de verilmiştir.

2. Kreatin Kinaz (CK) ve CK-MB

Kreatin kinaz (CK) ve MB izoenzimi (CK-MB), troponinin yaygın olarak kullanılmasından önce miyokard infarktüsü tanısında en sık kullanılan serolojik testler iken kullanımları zamanla azalma eğilimi göstermiştir. AMI esnasında yaşlı kişilerde kas kitlesi düşük olduğu için CK normal sınırlar içerisinde yükselebilir; bu yüzden total CK, AMI tanısında artık kullanılmaz. Total CK yüksekliği kardiyak hasarı gösterme açısından spesifik olmayıp MB fraksiyonunun ölçülmesi ile spesifite artırımı sağlanabilir.

CK enzimi M ve B zincirlenin ikili kombinasyonları olan MM, MB, BB izoenzimleri halinde sitozolde bulunmakta olup yüksek enerjili fosfatların mitokondri içine giriş-çıkışını kolaylaştırırlar. Kalp dokusunda en çok MB izoformu bulunmakla beraber yaygın iskelet kası yaralanmalarında CKMB sonucu yüksek çıkabilir.

3. Miyoglobin

Miyoglobin, küçük boyutu nedeniyle hasarlı dokudan hızla salınan her yerde bulunan bir heme proteini olup serumdaki erken görünümünden dolayı MI erken tanısı için troponin veya CKMB’ye yardımcı olacağı varsayılmıştır. Ancak cTn miyoglobinden daha sonra yükselir, bu nedenle miyoglobin kullanımı azalmıştır.

4. Copeptin

AMI sırasında erken dönemde hipofiz bezinden salgılanan copeptin, arginin vazopressin prekürsör peptidinin C-terminal kısmını oluşturur. Ancak copeptinin şüpheli AMI hastalarının değerlendirilmesinde kullanımıyla ilgili farklı görüşler vardır.

5. Kalp Tipi Yağ Asidi Bağlayan Protein (H-FABP)

H-FABP, kinetiği ve salınımı miyoglobine benzeyen küçük yapılı bir protein olup miyoglobinin aksine iskelet kası ile karşılaştırıldığında kardiyak spesifitesi daha yüksektir.

6. Beyin Natriüretik Peptid (BNP) ve N-Terminal Pro BNP (NT-PROBNP)

Natriüretik peptidler su ve tuz dengesi ve basınç regülasyonunu etkilerken aynı zamanda miyokard yapısı ve fonksiyonlarını da etkileyebilmektedir.

BNP başlıca beyinde tanımlanan natriüretik bir hormon olmakla beraber esas olarak kalpten kalbin de ventrikül kısmından salınır. Prohormon proBNP’nin bölünmesi ile biyolojik olarak aktif hormon BNP ve biyolojik olarak etkisiz N-Terminal proBNP (NT-proBNP) oluşur.

Atriyal natriüretik peptid (ANP) de atriyumdaki miyokardiyal hücrelerden salınan bir hormon olup bazı durumlarda vetriküllerde hacim genişlemesi ve duvar stresinin artması ile de salınmaktadır.

Fizyolojik olarak natriüretik peptidler diüretik, natriüretik ve hipotansif etkilere sahip olup renin-anjiyotensin sistemi, endotelin sekresyonu ve sistemik ve renal sempatik aktiviteyi inhibe ederler. Kalp yetmezliği olan hastalarda ANP ve BNP salgılanmasının artışı vazokonstriksiyon ve Na tutulumuna neden olan norepinefrin, endotelin ve anjiyotensin-II’nin etkilerini kısmen önler; ANP ve BNP miktarının kalp yetmezliğinde artması ventriküler hücrelerin yüksek dolum basıncına cevap olarak bu iki hormonu kullanması nedeni iledir; ayrıca sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda bu hormonların plazma konsantrasyonlarının artması tanıda kullanılmasına imkan sağlar.

Hem sistolik hem de diyastolik fonksiyon bozukluklarında BNP düzeyleri artar fakat hangisine bağlı artış olduğu konusunda ayrım yapılamamaktadır. Kalp yetmezliği dışında bazı nedenler dolayısıyla BNP ve NT-proBNP düzeyleri yükselebilir (Tablo-2).

Kaynak:

1. Daş Murat. “Kardiyovasküler Acillerde Kardiyak Belirteçlerin Klinik Kullanımı”. Kardiyak Aciller. 782-791.