HIÇKIRIK (SİNGULTUS) NASIL GEÇER? PATOLOJİK HIÇKIRIK NEDİR?

HIÇKIRIK (SİNGULTUS) NASIL GEÇER? PATOLOJİK HIÇKIRIK NEDİR?

Hıçkırık (Singultus), günlük hayatta sıklıkla karşılaşılan bir durum olup diafragma ve interkostal kasların istemsiz aralıklı ve spazmodik kontraksiyonudur. Genelde kısa sürede kendiliğinden geçmekle beraber nadiren uzun sürerek olumsuz sonuçlar doğurabilir; bu durum patolojik hıçkırık olarak tanımlanır. 48 saatten kısa süren hıçkırıklara sık rastlanır ve genellikle araştırma gerektirmezken daha uzun süren hıçkırıkların nedenleri mutlaka araştırılmalıdır.

Hıçkırığın yetişkin erkeklerde kadınlara göre daha fazla görüldüğü bildirilmiş olup bu kişilerde vasküler hastalıklar, postoperatif durumlar, santral sinir sistemi hastalıkları ve duodenal ülser gibi komobiditelerin eşlik ettiği rapor edilmiştir.

İnatçı hıçkırıklar; malnütrisyona, kilo kaybına, halsizliğe, dehidratasyona, insomniaya ve mental strese neden olarak hastanın hayat kalitesini olumsuz etkiler.

Hıçkırık Nasıl Oluşur?

Hıçkırık sırasında “hık” diye bir ses çıkar; oluşan kas kontraksiyonu, ani bir inspirasyon ve glottisin kapanmasıyla son bularak bu sesin duyulmasına neden olur. İngilizcede hıçkırığın karşılığı olan “hiccup” adı da bu sesten türetilmiştir. Hıçkırık genelde dakikada 6-12 kadar olmakla beraber bu aralık 4-60 arasında değişebilmektedir.

Hıçkırığı tetikleyen mekanizmalar tam olarak bilinmemekle beraber olguların yaklaşık %80’inde sol hemidiafragmanın unilateral kontraksiyonu söz konusudur. Patolojik hıçkırıklar ise genellikle bilateraldir. Hıçkırık refleks arkını, birkaç nöral yolak oluşturmaktadır:

• Sempatik zincirlerin yanı sıra frenik ve vagus sinirlerini içine alan bir afferent yol
• Santral bir mediyatör
• Frenik sinirle birlikte, glottis ve inspiratuvar interkostal kaslarla ilişkili aksesuar efferent bağlantıları içeren efferent yol

Hıçkırık Neden Oluşur?

Hıçkırık atakları genelde aşırı yemek yemek, karbonatlı içecekler, aerofaji ve endoskopi esnasında mideye hava verilmesine bağlı olarak oluşan gastrik distansiyon sonucu görülmektedir. Ayrıca çevresel veya gastrointestinal ısının ani değişimi, aşırı alkol tüketimi, ani heyecan veya diğer duygu durum stresleri sayılabilir (Tablo-2).

Dirençli hıçkırıklar, altta yatan ciddi bir hastalığın göstergesi olabilir.

Dirençli Hıçkırığın Altında Yatan Olası Mekanizmalar

Kardiovasküler hastalıklar

• Myokardial iskemi ve enfarktüs, perikardit
• Pacemaker lead perforasyonu

Hatta hıçkırığın myokardiyal iskeminin tek ana semptomu olabileceği bildirilmiştir. İnatçı hıçkırık şikayeti olan riskli grupta başta EKG çekilerek bu neden dışlanır.

Santral sinir sistemi hastalıkları

• Vasküler nedenler: İskemik/hemorajik inme, arteriovenöz malformasyonlar, temporal arterit
• Enfeksiyonlar: Ensefalit, menenjit, beyin absesi, nörosifiliz, subfrenik abse
• Yapısal nedenler: Kafa travması, intrakraniyal neoplazmlar, beyin sapı neoplazmları, multipl skleroz, siringomyeli, hidrosefali, parkinson hastalığı

Vagus ve diafragmatik sinirin irritasyonu

• Guatr, farenjit, larenjit, boynun kist ve tümörleri
• Timpanik membranın tüy ya da yabancı cisimlerle irritasyonu

Bu nedenler arasında en sık rastlanılanları guatr ve farenjittir.

Gastrointestinal hastalıklar

• Gastrik distansiyon, gastrit, peptik ülser hastalığı, gastrik kanser
• Pankreatit, pankreatik kanser
• Abdominal abse
• Safra kesesi hastalıkları
• İnflamatuvar barsak hastalığı
• Hepatitler
• Aerofaji- geğirti, özofajitler, özofageal distansiyon, özofageal stent uygulamaları

Torasik hastalıklar  

• Enfeksiyon ya da neoplazmlara bağlı lenfadenopatiler
  Pnömoni, ampiyem, bronşit, astma, plörit  
• Aortik anevrizma, göğüs travması
• Mediastinit, mediastinal tümörler

Bunlar arasında en sık görülen neden, enfeksiyon ya da neoplazmalara bağlı olarak gelişen genişlemiş lenf nodlarıdır.

Toksik – metabolik nedenler

• Alkol, üremi, Diabetes mellitus
• Hipokarbi
• Hiponatremi, hipokalsemi, hipopotasemi

Bunlar arasında en sık rastlanılanı alkol tüketimidir.

Postoperatif

• Genel anestezi, entübasyon (glottisin uyarılması)  
• Boynun ekstansiyonu (diafragmatik sinir köklerinin zorlanması)
• Gastrik distansiyon, organların traksiyonu

İlaçlar

• Alfa metil dopa, kısa etkili barbitüratlar, deksametazon
• İntratekal morfin enjeksiyon tedavisi

Hıçkırık tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar aynı zamanda hıçkırığa neden olabilir (örneğin steroid, opioid). Bu durumun hıçkırığın oluşumunda, beyin sapı ve medullada yer alan dopamin, serotonin, opioid, kalsiyum kanalları gama amino bütirik asit (GABA) reseptörlerinin rol almaları ile ilgili olabileceği düşünülmektedir.

Psikojenik

• Stres, heyecan
• Konversiyon reaksiyonu, temaruz

Psikolojik nedenler diğer nedenler dışlandıktan sonra dikkate alınır.

İdiyopatik

• Hıçkırıklar genelde idiyopatiktir.

Hıçkırık Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavi yaklaşımlarının çoğu, kontrollü çalışmaların rehberliğinden yoksun gözlemlere dayanır. Tedavide ana prensip, altta yatan nedenin bulunarak o nedenin ortadan kaldırılmasına yöneliktir ancak hıçkırık genelde idiyopatiktir. Hıçkırık tedavisi fiziksel manevralar ve medikal tedavi olmak üzere ikiye ayrılabilir. Fiziksel manevranın işe yaramadığı durumlarda medikal tedaviye başvurulur. Bunların dışında cerrahi yöntemler ve alternatif yöntemlerden de fayda görülebilir.

Fiziksel Manevralar

Herhangi bir neden bulunamazsa, fiziksel manevralarla birlikte verilen ampirik tedaviler, tedavinin ilk seçeneği oluşturur. Fiziksel manevraların uygulanması kolay olup komplikasyonlara yol açma ihtimalleri düşüktür. Ancak bu manevralar sadece olgu sunuları ile desteklenmiş olup geçerli çalışmalarla teyit edilmemiştir.

• Solunum siklusunun kesilmesi: Aksırma, ani iç çekme, tiroid kıkırdağına bası, valsalva manevrası, nefes tutmak, naylon poşetin içine solumak
• Nazofarenksin irritasyonu: Kataterle nazofarenksin doğrudan uyarılması, buzlu su ile gargara yapmak, uvulanın kaşıkla kaldırılması, toz şeker, sert bir ekmek parçası, sirke veya yer fıstığı yağı yutmak, bardağın karşı kenarından su içmek, nazofarenksi bir pamuklu çöple uyarmak, dili dışarı doğru çekmek, limonu ısırmak, korkutulmak, korkmak, amonyak koklamak
• Göz kürelerine basmak, karotis masajı, digital rektal masaj: Vagal uyarıyı artırır.
• Dizleri göğüse doğru çekerek ya da yaslamak suretiyle göğüse baskı uygulamak

Medikal Tedavi

Fiziksel manevralar, hıçkırığı durduramazsa o zaman medikal tedaviye başvurulur. Tedaviyle birlikte hıçkırık kesilirse ertesi gün ilaç kesilmelidir. İlaç tedavileri çoğunlukla 7-10 gün sürer. Eğer hıçkırık geçmezse, başka bir tedaviye geçilir. Hıçkırık tedavisinde kullanılan ilaçlar:

• Antipsikotikler (Klorpromazin, haloperidol):Klorpromazin hıçkırık tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardan biridir. Bu ilacın etkinliği iyi olup düşük dozlarda genellikle iyi tolere edilir ve dünyada en yaygın kullanılan ilaçlardandır. Hıçkırık tedavisinde FDA onaylıdır.
• Antikonvülzanlar (Fenitoin, valproik asit, karbomazepin, gabapentin)
• Myorelaksanlar (Baklofen, siklobenzaprin)
• Santral sinir sistemi stimülanları (Metilfenidat)
• Antiaritmikler (Kinidin sülfat)
• Dopamin antagonistleri (Metoklopramid, domperidon) – Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin)
• Nefopam (Santral etkili nonopioid analjezik)
• Olanzapin, amantadin, marijuana
• Defoaming ajanlar (ör. simetikon)
• Nane yağı
• Proton pompa inhibitörleri
• Nifedipin
• Midazolam
• Lidokain
• Deksametazon, sertralin

Cerrahi Yöntemler

Diafragmatik sinirin kesilmesi veya lokal anestezik ile blokajının, refrakter olgularda başarılı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca hıçkırığı baskılamak için pacemaker implantasyonuyla pacemarkerden çıkan devamlı stimuluslarla diafragmanın bir bakıma kilitlenmesi yaklaşımının en kolay ve uygun yöntem olduğu da rapor edilmiştir. Bu çaloşmada monopolar katater, boyunda frenik sinire yerleştirilmiştir. Bu servikal implantasyon işlemi minimal invaziv olup stimülasyona yara iyileşmesinden sonra (20 gün sonra) başlanmaktadır. Stimülasyon başlar başlamaz hıçkırık durmakta, stimülasyon kesildikten sonra 45 saniye içinde hıçkırık yeniden başlamaktadır. Başka bir olguda da vagus sinir stimülatörü ile posterior fossa inmesine bağlı dirençli hıçkırığın tamamen düzeldiği görülmüştür.

Alternatif Yöntemler

Fiziksel manevralar ve medikal tedavi başarısız olduğunda alternatif tedaviler düşünülebilir. Bunlar arasında akupunktur ve hipnoz sayılabilir. İnatçı hıçkırığı olanlarda, akupunkturun yararlı olduğuna dair gözlemsel çalışmalar bildirilmiştir. Bazı inatçı olgularda, hipnozun yararlı olduğuna dair yayınlar da bulunmaktadır.

Kaynaklar:

1. Demirci H. ve Gülşen M. (2014) Hıçkırık (Singultus), Güncel Gastroenteroloji 18/2: 277-283.
2. Payne B.R., Tiel R.L., Payne M.S., Fisch B. (2005) Vagus nerve stimulation for chronic intractable hiccups. Case Report. J Neurosurg, 102: 935-937.