KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLERİN KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLERİN KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

Kombine oral kontraseptifler (KOK) hem östrojen hem de progesteron içeren oral kontraseptiflere verilen isimdir ve ilk kez 1960’lı yıllarda üretilmiştir. KOK kullanımına menstrüel siklusün ilk 5 günü içerisinde, tercihen 1. günü başlanır; bu durumda ilk aydan itibaren kontrasepsiyon sağlanmaktadır.

KOK’lerin farklı içeriklere sahip olması avantaj ve yan etkilerinde farklılıklara yol açmakta ve her bir kadın için uygun KOK’nin seçilmesi gerekmektedir. KOK’lerin bir kısmı; 7 gün ara verilerek, 21 gün süreyle kullanılmaktadır; ara dönemde hormon içermeyen plasebo veya demir preparatı içeren tabletlerin yer aldığı ara verilmeksizin kullanılan ürünler de bulunmaktadır. Bunlara örnek olarak 24 tablet hormon, 4 tablet plasebo içeren ve ara verilmeksizin kullanılan ürünler verilebilir.

Aktif hormon içeren hapların alınmadığı dönemde çekilme (kesilme) kanaması gerçekleşir ve bu şekilde siklik kanamalar sağlanır.

KOK’ler monofazik, bifazik, trifazik ve kuadrofazik olarak sınıflandırılırlar. Monofazik KOK’lerde her bir tablette sabit miktarda östrojen ve sentetik progesteron bulunur. Multifazik olan preparatların amacı doğal siklusu taklit etmek ve yan etkileri azaltmaktır. Bifaziklerde sabit miktarda östrojen, siklusun 2. fazında artan miktarda sentetik progesteron bulunur. Trifazik KOK’ler ise sabit veya değişken dozda östrojen içerirken, sentetik progesteron dozu 3 eşit fazda giderek artar.

KOK kullanmak isteyen kadınlara doğru önerilerde bulunmak için kullanımının kontrendike olduğu durumlar iyi bilinmeli ve ona göre eğitim verilmelidir.

Kesin Kontrendikasyonlar

• Postpartum dönem (Doğum sonrası): Emzirenlerde 6 hafta, emzirmeyenlerde 3 hafta
• 35 yaş üzerinde günde en az 15 adet sigara içilmesi
• Hipertansiyon (≥ 160 mmHg sistolik veya ≥ 100 mmHg diyastolik)
• Venöz tromboembolizm (VTE) / pulmoner emboli (PE) öyküsü
• İskemik kalp hastalığı
• Serebrovasküler olay öyküsü
• Komplike valvüler kalp hastalığı (pulmoner hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, subakut bakteriyel endokardit öyküsü
• Auralı migren (yaşa bakılmaksızın)
• Aktif meme kanseri
• Retinopati/nefropati/nöropatiyle seyreden diyabet
• >20 yıldır devam eden diyabet
• Ağır siroz
• Karaciğer tümörü (adenom veya hepatom)
• Uzun süren hareketsizliğe neden olacak büyük cerrahi işlemler
• Trombojenik mutasyonlar (Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu, Protein S, C ve antitrombin yetersizliği)
• Viral hepatit
• Arteriyel kalp hastalığı için çoklu risklerin bir arada olması (diyabet, obezite, hipertansiyon, sigara içimi, ileri yaş gibi)
• Antifosfolipid antikor pozitifliği

Kesin Olmayan Kontrendikasyonlar

• 35 yaş üzerinde günde 15’ten az sigara içilmesi
• Hipertansiyon öyküsü olan kan basıncı ölçümlerinin yapılamadığı kişiler
• Kontrol altında hipertansiyon
• Hipertansiyon (sistolik 140-159 mmHg, diyastolik 90-99 mmHg)
• 35 yaş üzerinde aurasız migren
• Semptomatik safra kesesi hastalığı
• Hafif siroz
• KOK ile ilişkili kolestaz öyküsü
• KOK metabolizmasıyla etkileşebilecek ilaç (antikonvülzanlar, bazı antibiyotikler) kullanımı; KOK’lerin etkinliklerinin antibiyotik kullanımından etkilenebileceği ileri sürülmüştür. Rifampisin gibi enzim indükleyiciler KOK’lerin etkilerini azaltabilirler, bu durumda ek kontraseptif yöntemlerin uygulanması önerilir. KOK’ler de serum lamotrijin düzeylerini düşürerek nöbet riskini artırabilirler, KOK’larla eş zamanlı kullanımda fenitoin, barbitüratlar, primidon gibi bazı antikonvülsanların etkinliği azalabilir.
• Birinci derece akrabada 45 yaşından önce gelişen venöz tromboembolizm öyküsü bulunması

Dikkat Edilmesi Gereken Bazı Durumlar

• Venöz tromboembolizm (VTE) riski yüksek bir operasyon geçirecek olan kadınlarda KOK’nin cerrahiden en az 4 hafta önce kesilmesi ve alternatif bir yönteme geçilmesi önerilir.
• 35 yaşından büyük obez kadınlarda VTE riski artışı nedeniyle KOK’ler dikkatle kullanılmalıdır.
• Uzun süre hareketsizlik gerektiren yolculuklarda VTE riski artar, yolculuk esnasında hareket edilmeli ve uzun elastik çorap giyilmelidir.
• Depresif hastaların semptomları KOK kullanımıyla ağırlaşma sergilememiştir.
• Kontrol altında dislipidemisi olan çoğu kadın 35 mcg ve altı dozlarda östrojen içeren KOK’leri kullanabilir. (LDL≥160 mg/dl, trigliserid≥250 mg/dl ise ve koroner arter hastalığı risk faktörleri bulunuyorsa alternatif yöntemler uygulanmalıdır.)
• KOK kullanımı sırasında migren gelişirse KOK bırakılmalıdır.
• Sağlıklı ve engel olacak bir risk faktörü bulunmayan 40 yaş üstü kadınlar KOK kullanabilirler. KOK’ler perimenopozal semptomların varlığında ek yarar sağlayabilir. Bu yaş grubunda mümkün olan en düşük etinil östrojen dozlu KOK’lerin kullanılması tercih edilir. KOK kullanmaya başlamadan önce tam bir değerlendirme yapılmalı ve obezitesi olan, sigara içen, hipertansiyonu veya diyabeti bulunan kadınlara KOK önerilmemelidir.
• Adolesanlarda KOK’ler dünyada sıkça tercih edilen yöntemlerdendir ve tedavi uyumunu artırmak için 28 günlük (plasebo tabletleri de içeren), ara vermeksizin kullanılabilen preparatların tercih edilmesi önerilmektedir. Adolesanlarda karşılaşılan en büyük sorun tedavi uyumsuzluğuna bağlı yüksek gebelik oranlarıdır, bu oranın %15 kadar yüksek olabildiği bildirilmiştir. Bir çalışmada adolesanların ayda ortalama 3 kez ilaç almayı unuttuğu saptanmıştır. Bu nedenle eğitim ve danışmanlık çok önemlidir.

Yan Etkileri

• Bulantı: En sık görülen yan etkidir. Kullanıma başlanılan ilk birkaç ay ortaya çıkar daha sonra azalır. Özellikle sabah aç karnına alındığında daha çok görülür. Estrojene bağlı bir yan etkidir.
• Ara kanamalar: İlaç alınışı devam ederken görülen kanamadır. Estrojen dozunun azlığı; projestin dozunun fazlalığı sebep olur.
• Amenore: İlacın kesilmesiyle ortaya çıkan kesilme kanamasının olmamasıdır.
• Memelerde dolgunluk ve duyarlılık: Estrojene bağlı yan etkidir.
• Laktasyonun inhibisyonu: Estrojen, prolaktinin meme bezlerinde laktojenik reseptörler üzerindeki etkisini inhibe eder, projestin de estrojenin bu etkisini artırır. Doğumdan hemen sonra kullanıma başlanması halinde laktasyonu inhibe eder. Laktasyon başladıktan sonra alınması halinde sütü kesmeyebilir.
• İştah artması ve şişmanlama: İştahı artırır, su ve tuz tutulumu sonucu vücut ağırlığı genelde artar. İştah artmasından projestin; su ve tuz tutulumundan estrojen sorumludur.
• Psişik etkiler ve libido: Huzursuzluk, sinirlilik, irritabilite, depresyon ve halsizlik yapabilir. Libidoyu genelde azaltır.
• Hipertansiyon: Zamanla kalp debisinde artışa sebep olarak hipertansiyon yaparlar. İlacı kullanan kadınlarda rutin kan basıncı kontrolü önerilir.
• Hematolojik etkiler: Yatkınlığı olan kadınlarda folik asit eksikliği oluşturabilir.
• Teratojenik etki: Gebeliğin erken döneminde kullanılan oral kontraseptif konjenital anomalili bebek doğma riskini artırır. Kadın gebe kaldığını fark eder etmez oral kontraseptifi kesmelidir.
• Venöz tromboembolizm (VTE) : Estrojen dozu yüksek oral kontraseptif alanlarda bazı pıhtılaşma faktörlerinin sentezi ve kandaki düzeyi artar, trombositlerin agregasyon yeteneği artar, plazmanın fibrinolitik etkinliği azalır, kan pıhtılaşması hızlanır, damar endotelinde proliferasyon gelişir ve venöz kan akımı hızı azalır. Özellikle bacaklardaki derin ven trombozu insidansını fazla artırırlar. VTE riski estrojen miktarı ile bağımlı olarak artmaktadır. Projestinlerden dezogestrel ve gestoden (jestoden) VTE riski diğerlerinden yüksektir. Riskli olanlarda bu projestinler kullanılmamalıdır. Özellikle akrabalarında tromboembolizm öyküsü olanlarda, 35 yaş üzerindekilerde, pıhtılaşma bozukluğu olanlarda, obezlerde, uzun süre hareketsiz kalanlarda (yatalak, ayakları alçılı gibi), sigara kullananlarda hipertansiyonu, diyabeti ve aurası migreni olanlarda risk daha fazladır.
• Lipid metabolizmasına etkisi: Plazma trigliseritini %50’ye varan oranda artırırlar; LDL ve total kolesterolde daha az artışa sebep olurlar.
• Safra yolu hastalıkları: Karaciğerin eliminasyon fonksiyonunu yavaşlatabilirler ve kolestatik sarılık oluşturabilirler. Safra taşı oluşma eğilimini artırırlar. Karaciğer bozukluğu öyküsü olan kadınlarda risk fazladır.
• Kanser: Uzun süreli kullanımı meme kanseri ve uterus kanseri riskini düşük derecede artırır (5 yıldan uzun süreli kullanım). İlaç bırakıldığında risk azalır; 10 yıl sonra risk kalmaz. Kullanım yaşının artmasıyla kanser riski artar.
• Amenore ve fertilitenin geri dönüşünün gecikmesi: Uzun süre kullanan kadınlarda ilaç kesildikten sonra menstrüel kanamanın başlaması 2-3 ay gecikebilir. İlaç kesildikten sonra gebe kalma bir süre daha baskılanır fakat geri dönüşlü bir durumdur.
• Cilt üzerine: Pigmentasyonu artırır. Işığa duyarlılığı artırır; güneşe maruz kalındığında koyulaşma, lekelenme (kloazma) oranı artar. Androjenik etkili olan projestinler akne, hirsutizm, saç dökülmesi ve ciltte yağlanmaya sebep olabilir.
• Baş ağrısı: İlk aylarda hafif derecede baş ağrısı yapabilir. Migreni olanlarda migreni şiddetlendirebilir. Migren eğilimini artırmasından estrojen sorumludur.
• Görme bozukluğu: Nadiren optik nörit ve retina trombozu yapabilirler.
• Bulantı, kusma, karın krampları, karaciğer bozuklukları, memelerde duyarlılık ve büyüme, bacak krampları, vajinal akıntıya neden olabilirler.

Kaynak:

1. Kayaalp O. Tıbbi Farmakoloji 2. Cilt, 13. Baskı, Ankara, Pelikan Yayıncılık, 2012.
2. İtil İ.M. (ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu, Türkiye Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, 2012.
3. https://www.tebrp.com

KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLERİN KULLANIMI İLE İLGİLİ HASTA EĞİTİMİ İÇİN TIKLAYINIZ.

KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER İLE İLGİLİ DETAYLI BİLGİLER VE GÜNCEL MÜSTAHZAR TABLOLARI İÇEREN SLAYTIMIZ İÇİN TIKLAYINIZ.