PARASETAMOL (ASETAMİNOFEN) ZEHİRLENMESİ
Parasetamol, dünyada en çok kullanılan analjezik olup Türkiye’de de pek çok müstahzarın bileşiminde tek başına analjezik ve antipiretik olarak veya bu amaçlarla diğer ilaçlarla kombine halde ağrı kesicilerde veya soğuk algınlığı ilaçlarında bulunmaktadır.
Parasetamol ucuz, kolay ulaşılabilirdir ve terapötik dozlarda alındığında yan etkisi az, tolere edilebilir bir ilaçtır. Parasetamol zehirlenmesi, istemli ilaç alımı zehirlenmeleri içerisinde en sık rastlanılanıdır.
Mekanizma
Parasetamol, oral alımdan sonra mide ve ince bağırsaktan çabuk emilir ve 1.5-2 saat sonra serum konsantrasyonu pik yapar; daha sonra karaciğerde metabolize olur.
Terapötik dozda alındığında %90’ı karaciğerde sülfat ve glukronit ile konguje edilerek metabolize olur; bu metabolitler daha sonra idrarla atılır. Yaklaşık %2’si de değişmeden idrarla atılır. Geri kalan %8’lik kısmı ise hepatik sitokrom p450 enzimleri ile (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4) toksik ve fazlaca reaktif özellikte N-asetil p-benzokinoimin (NAPQI) bileşiğine dönüştürülür.
Normal şartlarda; terapötik dozlarda NAPQI, hızla glutatyon (GSH) ile toksik olmayan metabolitlerine dönüştürülür. Ancak parasetamol zehirlenmesi gibi glutatyon eksikliği oluşan durumlarda NAPQI toksik olmayan metabolitlere dönüştürülemez ve karaciğer hasarı oluşur. NAPQI’nın hepatik hasara nasıl yol açtığı tam olarak bilinmemekle beraber; sülfhidril gruplarıyla reaksiyona girerek protein deformasyonuna, mitokondri hasarına ve böylece hücre ölümüne yol açtığı düşünülmektedir.
Toksik Doz
Parasetamolün çocuklarda tedavi dozu 10-15 mg/kg; yetişkinlerde 325-1000 mg 4-6 saatte birdir.
Parasetamolün günlük maksimum dozu çocuklarda 50-90 mg/kg; yetişkinlerde 4 gramdır (Parasetamol içeren 500 mg’lık analjezik tabletten (Parol) günde en fazla 8 tane alınabileceğini göstermektedir.)
250 mg/kg ve üzeri bir defada oral alım veya 24 saatten fazla sürede 12 gramdan fazla alımda toksisite gelişme ihtimali yüksektir. Ciddi karaciğer toksisitesi 350 mg/kg’ın üzerinde alımlarda görülür.
Klinik Seyir
Akut bir defada yüksek doz parasetamol alımı; çoklu parasetamol alımından daha iyi klinik seyir gösterirken; en kötü seyir, alımdan 24 saat sonra sağlık kuruluşuna başvuranlarda görülmektedir.
Parasetamol kaynaklı karaciğer hasarı, aşırı parasetamol alımı, karaciğer glukuronidasyon veya sülfatlama kapasitesinde azalma, glutatyon depolarının tükenmesi ve aşırı sitokrom P450 aktivitesi olmak üzere 4 şekilde oluşabilir (Tablo-1).
Zehirlenmenin klinik seyri 4 evreden oluşmaktadır:
Evre 1 (30 dk-24 saat) : Bulantı, kusma, terleme, soluk ten, yorgunluk gibi semptomlar verir. Laboratuvar normaldir.
Evre 2 (24-72 saat): Evre-1’deki semptomlar kaybolmuştur. Klinik olarak iyileşmiş gibi görünür. Karaciğer aminotransferaz enzimlerinde yükselme başlar. Sağ üst kadran ağrısı ve hepatomegali görülür. Protrombin zamanı ve total bilirubinde artış, oligüri ve böbrek fonksiyonlarında bozulma görülebilir.
Evre 3 (72-96 saat): Evre 1’deki semptomlar tekrar görülmeye başlar ayrıca sarılık, konfüzyon, hepatik ensefalopati bulguları, amonyak artışı, karaciğer aminotransferazlarında belirgin artış ve kanama gelişebilir. Akut böbrek yetmezliği, belirgin hepatotoksisitesi olanların %10-25’inde, belirgin karaciğer yetmezliği olanların ise %50’sinde görülür.
Evre 4 (4 gün-2 hafta): Evre 3’ü atlatanlar tam olarak iyileşir. Parasetamol zehirlenmesinde iyileşenlerde kronik hepatik disfonksiyon oluşmamaktadır.
Karaciğer hasarının oluşma potansiyelini artıran bazı faktörler vardır. Alkolizm, sigara kullanımı, bazı ilaçlar karaciğer hastalığı, yaşlılık gibi durumlar parasetamolün toksisite yapma ihtimalini artırır (Tablo-2).
Tanı Ve Tedavi
Tanı büyük ölçüde hasta öyküsüne, kanda parasetamol seviyelerinin bakılmasına ve ALT düzeyinde yükselmeye dayanmaktadır. Bunun dışında açil karnitinler, bazı proteinler, total yağ asitleri gibi karaciğer hasarını gösteren başka belirteçlere de bakılabilir.
Tedavide başlıca 3 yaklaşım bulunur:
- Destekleyici bakım
- Parasetamol emilimini azaltma
- Antidot verme ve atılımı artırma
İlk 2 saat içinde başvuranlarda mide yıkanır. Oral alımdan sonra 4 saat içinde aktif kömür verilebilir; 4 saatten sonra faydası olmaz.
Akut aşırı doz alımından sonra N-asetilsistein (NAC)’in erken verilmesi, akut karaciğer yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatmada etkilidir. N-asetil sistein (NAC) bir glutatyon prekürsörüdür. NAC parasetamol zehirlenmesinde hemodinamik insitabiliteyi, hepatik eliminasyonu ve beyin ödemini düzeltir. N-asetil sisteinin yan etkileri bulantı, kusma ve anaflaktik reaksiyonlardır.
Parasetamol zehirlenmesinde akut karaciğer yetmezliği geliştiyse transplantasyon yapılmazsa mortalite %36’dır.
Hasta Eğitimi
Parasetamol, tedavi edici dozlarda kullanıldığında fazla yan etkisi olmayan hatta sürekli analjezik kullanan hastalar tarafından etkili olmadığı düşünülen tolere edilebilir bir ilaçtır. Ama toksik dozlarda alındığında karaciğer yetmezliğine götürecek kadar ağırlaşabilen bir tablo oluşturabilir. Özellikle hastalara parasetamol içeren ilaçları günde en fazla ne kadar kullanabilecekleri söylenmelidir.
İçerisinde parasetamol bulunan soğuk algınlığı ilacı kullanan hastalar, bunun içerisinde analjezik olduğunu bilmeden bu ilaçlarla birlikte ağrı kesici amaçlı tekrar parasetamol kullanabiliyorlar; bu durum ilaç duplikasyonuna girerek toksisiteyle sonuçlanabiliyor. O nedenle parasetamol içeren soğuk algınlığı ilaçlarından kullanan hastalara bunun içerisinde ağrı kesici parasetamol (parol) olduğu söylenmelidir.
Günlük maksimum parasetamol dozu 4 gram olduğu için sadece parasetamol içeren 500 mg’lık analjezikleri (Parol tablet) kullanan hastalara da günde en fazla 8 tane alabilecekleri söylenmelidir.
Kaynak:
Mücahit, E. M. E. T. “Asetaminofen (Parasetamol) zehirlenmesi.” Turkiye Klinikleri J Emerg Med-Special Topics 2.1 (2016): 51-57.
0 yorum